Cancer du poumon

Le cancer du poumon est la première cause de décès par cancer, en France et dans le monde (avec 20 % des décès liés aux cancers en France). Le tabagisme en est la cause dans 80 à 90 % des cas. Il existe essentiellement deux types de cancer  du poumon, de gravité variable. Leur traitement varie selon la forme diagnostiquée et selon son stade d’évolution. Il met en œuvre la chirurgie, la radiothérapie et la chimiothérapie.

Qu’est-ce que le cancer du poumon ?

schéma du cancer du poumon

Les « cancers du poumon » sont également nomméscancers bronchiques ou cancer des bronches. En effet, dans 95 % des cas, les cancers dits du poumon sont issus des cellules de la paroi des bronches et des bronchioles, les conduits qui permettent à l’air de circuler dans les poumons. Les cancers des cellules des alvéoles (les petits sacs à l’extrémité des bronchioles où se fait l’échange de gaz avec le sang) restent rares, ainsi que ceux de l’enveloppe des poumons (la « plèvre »).

Dans 5 à 10 % des cas, les tumeurs du poumon sont bénignes (non cancéreuses) et soignées par chirurgie. Dans les autres cas, ces tumeurs sont cancéreuses et on distingue deux types de cancer du poumon selon l’aspect microscopique des cellules qui en sont à l’origine.

appareil respiratoire
Schéma de l’appareil respiratoire

Les différents types de cancer du poumon

Il existe divers types de cancer du poumon selon la nature des cellules cancéreuses.

Les cancers du poumon à petites cellules

Les cancers du poumon à petites cellules représentent environ 20 % des cancers du poumon et sont difficiles à soigner. Ces cancers du poumon évoluent rapidement et, lors de leur  diagnostic, il est fréquent que des cellules cancéreuses se soient déjà disséminées dans le reste du corps pour former des métastases (des tumeurs secondaires). Dans 95 % des cas, les cancers du poumon à petites cellules sont liés au tabagisme.

Les cancers du poumon NON à petites cellules

Les cancers du poumon non à petites cellules représentent environ 80 % des cancers du poumon et se soignent plus facilement car ils se développent plus lentement. Ces cancers sont essentiellement de trois types :

  • les adénocarcinomes, qui représentent 40 % des cancers non à petites cellules, touchent parfois les alvéoles et sont un peu plus fréquents chez les non fumeurs et les femmes ;
  • les carcinomes épidermoïdes, qui représentent également 40 % des cancers non à petites cellules, touchent plutôt les grosses bronches et sont liés au tabagisme ;
  • les carcinomes à grandes cellules indifférenciées, qui représentent 20 % des cancers non à petites cellules, ont une croissance plus rapide que les deux autres types et sont liés au tabagisme dans 90 % des cas.

Les métastases d’autres cancers dans le poumon

Parfois, les tumeurs observées au niveau des poumons sont des tumeurs secondaires (métastases) d’un autre cancer dont les cellules se sont disséminées dans le sang et se sont multipliées dans le poumon. Dans ce cas, le traitement est celui du cancer à l’origine de ces métastases car les cellules qui les composent gardent les caractéristiques de l’organe dont elles sont issues.

Le cancer du poumon est-il une maladie fréquente ?

En France, le cancer du poumon est un cancer fréquent (quatrième cause de cancer) avec 37 000 nouveaux cas diagnostiqués chaque année et près de 29 000 décès par an.

Dans les trois quarts des cas, le cancer du poumon touche les hommes chez qui il est le deuxième cancer le plus fréquent, après celui de la prostate et avant celui du côlon. Mais cette prédominance masculine ne doit pas cacher le fait que le nombre de cancers du poumon augmente régulièrement chez les femmes (trois fois plus de cas par an et par habitante en vingt ans : il est devenu le troisième cancer le plus fréquent chez les Françaises après ceux du sein et du côlon), alors qu’il tend à diminuer chez les hommes. Ces statistiques reflètent celles de la consommation du tabac.

En France, l’âge moyen au moment du diagnostic du cancer du poumon est de 65 ans.

Qui est à risque de cancer du poumon ?

Certains facteurs de risque de développer un cancer du poumon ont été identifiés. Parmi ceux-ci, le tabac est de loin le plus fréquemment impliqué dans l’apparition des cancers du poumon.

La fumée de tabac et le cancer du poumon

Le tabagisme est le facteur de risque de cancer du poumon le plus important : il est associé à plus de 80 % des cas diagnostiqués et à environ 70 % des décès dus aux cancers du poumon. Les fumeurs ont un risque dix fois plus élevé qu’un non fumeur de développer un cancer du poumon. Toutes les formes de tabac sont concernées : cigarettes normales ou « light », cigares, pipe, chicha (narguilé), bidis, etc.

Le risque de cancer du poumon augmente pour les gros fumeurs et ceux qui fument depuis de nombreuses années (donc ceux qui ont commencé jeune), mais il ne semble pas exister de seuil de consommation en dessous duquel le risque de cancer du poumon d’un fumeur occasionnel serait égal à celui d’un non fumeur.

Les personnes qui sont régulièrement exposées à la fumée des autres (tabagisme passif) ont également un risque plus élevé de cancer du poumon (risque augmenté de 26 %).

Le tabagisme augmente également le risque de nombreuses autres formes de cancer : œsophage, bouche, gorge, vessie, côlon, rectum, pancréas, col de l’utérus, rein, foie, etc.

L’exposition à des substances cancérigènes et le cancer du poumon

De nombreuses substances chimiques ont été identifiées comme pouvant augmenter le risque de développer un cancer du poumon lorsqu’elles sont inhalées de manière répétée : amiante, chrome, arsenic, radon, produits issus du charbon, carburants, microparticules issues des moteurs diesel ou des poêles à bois, nickel, chlorure de vinyle, etc. L’exposition à ces substances serait à l’origine d’environ 15 % des cancers des poumons.

Dans la plupart des cas, l’exposition à ces substances se fait dans le cadre du travail et certains cancers du poumon sont, de ce fait, considérés comme des maladies professionnelles.

L’exposition au radon, un gaz radioactif inodore issu de la dégradation de l’uranium naturellement contenu dans le sol, est particulière car elle peut se produire au domicile. Dans certaines régions (en France : le Massif Central, la Bretagne, les Vosges et la Corse), la présence de radon peut poser problème pour la santé publique lorsque ce gaz s’accumule dans des espaces fermés, publics ou privés. Le radon pénètre dans les bâtiments par les sols non étanches ou en béton, les drains et les pompes destinées à vider les puisards. En France, on estime que l’exposition chronique au radon est la deuxième cause de cancer du poumon après le tabac.

Le rôle de la pollution atmosphérique dans l’apparition des cancers du poumon est suspecté mais des études complémentaires sont nécessaires pour en évaluer l’influence de manière précise.

Amiante et cancer du poumonLes personnes qui ont été en contact de manière répétée avec de la poussière d’amiante ont un risque 50 à 90 fois plus élevé de développer une forme particulière de cancer du poumon, le mésothéliome pleural. Ce cancer rare (environ 1 000 nouveaux cas par an) touche l’enveloppe du poumon (la plèvre). Il est plus fréquent chez les hommes, en particulier les fumeurs, et peut être relié à une exposition à l’amiante dans 80 % des cas.

Antécédents personnels de maladie respiratoire et cancer du poumon

Les personnes qui ont des antécédents de maladie des poumons (BPCO, emphysème, tuberculose, silicose, etc.) ou de cancer des poumons ont un risque plus élevé de cancer du poumon. De plus, les personnes exposées aux rayons ionisants (radiographies répétées avant 30 ans, radiothérapie anticancéreuse, etc.) auraient également un risque accru de développer un cancer du poumon.

Les symptômes du cancer du poumon

Quels sont les symptômes du cancer du poumon ?

Les cancers du poumon ne provoquent pas toujours de symptômes et, lorsque ceux-ci sont présents, ils sont souvent peu spécifiques. À un stade suffisamment avancé, le patient peut présenter :

  • une toux qui ne disparaît pas et tend à s’aggraver, parfois accompagnée de crachats sanguinolents ;
  • des douleurs dans la poitrine qui augmentent pendant la toux ;
  • une respiration sifflante et un essoufflement à l’effort ;
  • un enrouement de la voix qui ne disparaît pas après quelques semaines ;
  • des infections respiratoires récidivantes.

Lorsque le cancer du poumon s’est propagé au reste du corps, d’autres signes généraux peuvent être observés : une fatigue anormale, des nausées, une perte de poids et d’appétit, des maux de tête, des douleurs des os ou des troubles de la vision.

Les symptômes non respiratoire des cancers du poumonDans certains cas de cancer des poumons, des symptômes sans lien avec la respiration peuvent également se manifester. Par exemple,

  • une prise de poids par rétention d’eau ;
  • de l’hypertension artérielle ;
  • des troubles du comportement (irritabilité et agressivité) ;
  • une faiblesse musculaire et des troubles de l’équilibre ;
  • des taches sombres sur la peau ;
  • un gonflement des poignets, des chevilles ou de l’extrémité des doigts.

Comment évolue le cancer du poumon ?

Aujourd’hui, en France, la survie cinq ans après un diagnostic de cancer du poumon est de 14 % (13 % chez les hommes, 18 % chez les femmes), ce qui en fait l’un des cancers les plus difficiles à soigner.

En l’absence de traitement, les cellules cancéreuses vont migrer dans la circulation sanguine pour aller s’installer et se multiplier dans le foie, les os, le cerveau, etc. Ces tumeurs secondaires sont appelées « métastases ».

Certains éléments peuvent orienter le pronostic :

  • l’aspect de la tumeur : une grosse tumeur sera plus difficile à traiter ;
  • l’envahissement du poumon par les cellules cancéreuses signale une gravité plus élevée ;
  • les particularités microscopiques de la tumeur et la vitesse de prolifération des cellules cancéreuses (leur « index mitotique ») influent également sur le pronostic ;
  • comme pour tous les cancers, la présence de métastases dans d’autres organes est un signe de plus grande gravité.
Les stades d’évolution du cancer du poumon En fonction des résultats des examens complémentaires, le médecin peut déterminer le stade d’évolution du cancer du poumon (ce qui conditionne son pronostic et son traitement).

  • Pour les cancers du poumon non à petites cellules, il utilise une classification dite « TNM » qui prend en compte les aspects de la tumeur du poumon, la présence éventuelle de cellules cancéreuses dans les ganglions, et l’existence éventuelle de métastases. En fonction du résultat de cette classification, les cancers du poumon non à petites cellules sont dits « de stade évolutif 0, Ia, Ib, IIa, IIb, IIIa, IIIb ou IV », de gravité croissante.
  • Les cancers du poumon à petites cellules sont classés en « localisés » et « disséminés ».

Les causes du cancer du poumon

Quelles sont les causes des cancers du poumon

Les cancers du poumon sont dans leur quasi-totalité dus à l’exposition à la fumée de tabac et à certaines substances chimiques (amiante, radon, arsenic, chrome, etc., voir Facteurs de risque).

Caroténoïdes et cancer du poumon
Plusieurs études ont montré que, chez les fumeurs, la prise régulière de compléments alimentaires riches en caroténoïdes (provitamines A) augmente le risque de développer un cancer du poumon. Les personnes qui fument doivent donc être vigilantes lorsqu’elles prennent des suppléments vitaminiques.

Peut-on prévenir le cancer du poumon ?

Les cancers du poumon sont parmi les plus faciles à prévenir. Ne pas fumer et ne pas s’exposer à la fumée des autres réduit considérablement le risque de développer ce type de cancer. Arrêter de fumer diminue de moitié le risque de cancer du poumon après cinq années sans tabac. Après dix à quinze ans d’arrêt, le risque de cancer du poumon rejoint presque (mais sans jamais l’atteindre) celui des personnes qui n’ont jamais fumé.

Dans les régions où le radon est présent, la mesure des concentrations de radon dans les bâtiments publics et privés et, lorsque les concentrations de radon sont élevées, la mise en place de mesures correctrices permettent de réduire le risque de cancer du poumon. La surveillance des lieux publics est assurée par les préfets des 31 départements désignés comme à risque pour la présence de radon. Néanmoins, la surveillance des habitations privées relève de la responsabilité des propriétaires. Les mesures à prendre en cas de concentrations excessives de radon consistent à isoler les sous-sols, à colmater les fissures des planchers et des murs, et à améliorer la ventilation des habitations.

Sur le lieu de travail, des mesures sont prises pour réduire l’exposition des employés aux substances chimiques connues comme favorisant le cancer du poumon.

Les autres mesures de prévention du cancer du poumon sont peu spécifiques et concernent tous les cancers :

  • adopter une alimentation équilibrée et lutter contre l’embonpoint ;
  • limiter le plus possible sa consommation de boissons alcoolisées ;
  • pratiquer régulièrement une activité physique

Le diagnostic du cancer du poumon

Peut-on dépister le cancer du poumon ?

Aujourd’hui, le dépistage systématique du cancer du poumon n’est pas pratiqué par manque de démonstration d’un rapport bénéfice/risque ou bénéfice/coût suffisant. La recherche continue pour essayer d’identifier des tests de dépistage efficaces, sans danger et peu coûteux.

Comment diagnostique-t-on le cancer du poumon ?

Lorsque le médecin suspecte la présence d’un cancer du poumon, il peut avoir recours à divers examens complémentaires :

  • des prises de sang,
  • une radiographie des poumons,
  • un scanner du thorax et de l’abdomen (tomodensitométrie) ou de l’ensemble du corps (si le médecin soupçonne la présence de métastases).
  • une fibroscopie des bronches : sous anesthésie locale, une sonde fine est insérée dans les bronches via le nez. Cet examen permet de voir l’état des bronches et de faire, le cas échéant, des prélèvements (biopsies) pour analyse au laboratoire. Cet examen dure dix à vingt minutes et, sans être douloureux, il est assez désagréable.
  • une biopsie du poumon à travers la peau : guidé par les images du scanner, le médecin utilise une aiguille pour aller prélever un petit fragment de tumeur pour analyse. Réalisé sous anesthésie locale, cet examen nécessite une brève hospitalisation.
  • une médiastinoscopie : lors d’une hospitalisation, et sous anesthésie générale, le médecin introduit une sonde fine par une incision faite à la base du cou. Il peut alors voir et éventuellement prélever les ganglions situés entre les poumons, derrière le sternum.
  • une thoracoscopie : sous anesthésie générale, une sonde fine est insérée dans la poitrine pour visualiser les poumons et, éventuellement, faire une biopsie. Cet examen nécessite une hospitalisation.

D’autres analyses sont parfois effectuées sur les cellules cancéreuses prélevées dans les biopsies :

  • la mesure de leur vitesse de prolifération (l’index mitotique) ;
  • la recherche de l’activation d’un gène, celui de l’EGFR, une substance qui favorise la prolifération des cellules cancéreuses lors d’adénocarcinome ou de carcinome à grandes cellules indifférenciées. Si ce gène est activé, des traitements spécifiques (« thérapies ciblées ») pourront éventuellement être administrés.

Enfin, des examens complémentaires (scintigraphie osseuse, par exemple) peuvent être réalisés pour rechercher une extension du cancer à d’autres organes.

Le traitement des cancers du poumon

Comment soigne-t-on le cancer du poumon ?

Le traitement des cancers du poumon a pour objectif la guérison du patient, à défaut l’amélioration de sa qualité de vie et de sa survie, ainsi que la prévention des complications ou des effets indésirables des traitements.

Le traitement des cancers du poumon repose sur des mesures chirurgicales(pour enlever la tumeur), sur l’exposition à des radiations ionisantes (laradiothérapie) et sur l’administration de médicaments de chimiothérapie ou de thérapie dite « ciblée ». L’arrêt du tabac est également une priorité.

Comme pour les autres cancers, le traitement du cancer du poumon repose sur un ensemble de protocoles codifiés qui sont adaptés aux particularités du patient. Il est administré dans des centres de lutte contre le cancer accrédités par l’Institut national du cancer (INCa).

Le traitement des cancers du poumon selon leur nature et leur stade d’évolution

Le traitement des cancers du poumon varie selon leur nature et leur stade d’évolution.

Pour les cancers du poumon non à petites cellules

  • Stade d’évolution Ia : chirurgie consistant à enlever la partie du poumon atteinte ou le poumon entier. Si la chirurgie n’est pas possible, une radiothérapie est mise en place.
  • Stade d’évolution Ib : chirurgie éventuellement suivie d’une chimiothérapie. Si la chirurgie n’est pas possible, une radiothérapie est mise en place.
  • Stades d’évolution IIa et IIb : chirurgie suivie d’une chimiothérapie. Si la chirurgie n’est pas possible, une radiothérapie est mise en place.
  • Stade d’évolution IIIa : chimiothérapie, éventuellement associée à la chirurgie ou à une radiothérapie.
  • Stade d’évolution IIIb : chimiothérapie associée à une radiothérapie, la chirurgie est exceptionnelle.
  • Stade d’évolution IV : chimiothérapie qui peut être associée à d’autres types de traitement (« thérapie ciblée »).

Pour les cancers du poumon à petites cellules

  • Stade localisé : chimiothérapie et radiothérapie. Lorsque le traitement est efficace, une radiothérapie de la tête est pratiquée pour prévenir l’apparition de métastases au cerveau.
  • Stade disséminé (avec métastases) : chimiothérapie.

La chirurgie du cancer du poumon

La chirurgie dans le traitement du cancer du poumon

Dans le cadre du cancer du poumon, la chirurgie est utilisée pour traiter les cancers du poumon non à petites cellules lorsque leur stade d’évolution est précoce (I, II et éventuellement IIIa). Dans certains cas, une chimiothérapie peut être mise en place avant la chirurgie pour réduire la taille de la tumeur et tester sa sensibilité à ce type de médicament.

La chirurgie consiste à enlever une partie du poumon, voire un lobe (les poumons sont divisés en lobes, deux à gauche et trois à droite) ou un poumon entier. Le chirurgien peut également enlever les ganglions qui drainent la zone où se trouve la tumeur, c’est le « curage ganglionnaire ».

Après la chirurgie, la mise en place de séances de réadaptation respiratoireest nécessaire pour que le patient retrouve progressivement une bonne capacité respiratoire.

Prévenir les complications de la chirurgie du cancer du poumon
Après une opération pour un cancer du poumon, les patients ressentent de la fatigue pendant plusieurs mois. Petit à petit, la capacité respiratoire s’améliore pour peu que le patient suive quelques conseils.

  • Arrêter de fumer, bien sûr.
  • Suivre le programme de séances de kinésithérapie respiratoire prescrit par le médecin.
  • Apprendre, avec le kinésithérapeute, à doser ses efforts pour éviter d’être essoufflé.
  • Ne pas prendre l’avion pendant les trois mois qui suivent l’opération.
  • Signaler à son médecin d’éventuelles modifications de la voix qui pourraient survenir.

Les douleurs de la cicatrice, qui persistent fréquemment après la chirurgie, peuvent être soulagées par des médicaments adaptés.

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